<보험 제대로 알기> 보험사의 의료자문 이란? - 의료자문 동의서와 보험금 분쟁

이미 많은 뉴스를 통해서 보도되고 있는 보험사의 의료자문

한국 소비자원에서는 2016.1월 ~ 9월까지 제기 된 보험 관련 피해구제 신청 건 중
보험금 지급거절과 과소지급 등의 보험금 지급관련 분쟁이 약 60% 를 차지하고 있으며
이 중 약 20%에 해당하는 건이 보험사의 자체 의료자문 결과를 바탕으로 보험금을 삭감 을 하거나
부지급 하는 것으로 나타나고 있다고 발표한 바 있다.

이렇듯, 보험 가입자들은 적법하게 보험금 청구를 하지만,

보험사는 의료 자문을 근거로 과소 지급 혹은 지급 거절을 하는 사례가 늘고 있다.

그 근거가 되는 보험사의 의료자문은 무엇인지 알아보도록 하자. 

현행 약관에는 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의

보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고

그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다.

제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며,

보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

여기 약관을 해석을 해보면 지급사유에 대한 합의를 하지 못한 경우 에는 제 3병원을 통해 지급 판정을 받게 된다고 한다.

하지만, 실제로는 보험사는 보험 조사 초기에서부터 의료자문을 동의를 요구를 하며

동의를 하지 않는 경우 보험 지급이 어렵다며 보험 가입자에게 의료자문 동의를 받고 있다.

보험금 분쟁 중 대표적인 사례는 주치의 소견이 명확하게 기재가 되었음에도 불구하고,

그것을 인정을 하지 않고 자체 자문의 결과만을 중시하고 있다는 게 문제다.

약관에도 명시가 되었지만, 보험수익자와 보험회사가 함께 제 3자를 정하라는 규정이 있지만,

보험사는 얼굴도 보지 못한 보험사의 자문의 결과를 납득하라고 하는 것은 억지라고 보인다.

또한, 보험사 자문의에 대한 어떠한 정보도 보험 가입자에게 알려주지 않고 있다.

의료자문 자체는 보험의 성격상 도덕적 해이 방지 및 역선택의 문제로 생겨난 제도다.
하지만, 이 제도의 헛 점은 보험사가 보험 가입자가 제출한 서류 자체에 대한 불신이며,
자기들의 입맛에 맞는 의사를 통해 자신들이 원하는 결과만을 수용을 하겠다는 뜻으로 보인다.

실제로 손가락의 골절로 인한 도수 정복이 완벽하게 이뤄지지 않아, 손가락의 변형이 온 환자의 경우
최초 치료 병원의 소견 및 주치의 역시 손가락 변형으로 인하여 관절에 강직이 남아,
영구적인 운동 장해를 발생한다고 진단서를 발행을 했다.

하지만, 보험조사 담당자는 의료자문 동의를 하지 않는 경우에는 보험금 지급이 어렵다며

의료자문 동의를 얻어 갔고, 자문의를 통해 해당 사고는 관절의 변형이 이뤄졌고, 

관절의 운동 장해에 해당하지만, 영구적인 장해가 아닌 한시적인 장해(3년)에 해당 한다며

보험금 지급을 거절 을 하였다.

그러면서 보험금 부지급을 승복을 하거나,

자문 결과를 불복할 경우 동시 자문을 통해  결과를 판단을 하자고 이야기를 했다.

환자의 처음 상태에서부터 꾸준히 치료를 담당을 했던 주치의 소견 따위는 안중에 없고,
환자 한번 제대로 본 적이 없는 자문의 의견을 중시하는 것 누가 봐도 불합리하게 느껴질 것이다.

하지만, 보험 지급 담당자의 답변은 가관이었는데